实际上，安徽的一些做法已上升为全国政策。去年年底，国务院办公厅发布关于树立和规范基本药物采购的指导看法，安徽省率先采取的“双信封”招标制度和“单一货源许诺”等办法均被写入其中。

　　旨在解决“看病贵、看病难”的新医改今年进入攻坚之年。

　　今年的医改目的是啃下两块“硬骨头”：基本药物制度和公立医院改革。此前两年，医改艰苦推行，阻力主要来自上述范畴。

　　全国人大代表、卫生部部长陈竺日前接收采访时坦承，公立医院改革还没有完整破题。去年医改，他个人不满意的也是公立医院改革。国家发改委主任张平此前也表现，目前，基本药物制度在实行进程中，的确遇到一些问题。

　　去年，安徽和天津在基本药物制度和公立医院改革方面，分离做出突破，受到中央高层的确定。尤其是安徽推行基本药物制度的一些做法，已上升为国家政策。

　　我们分析两个省市的模式，或能供给一些借鉴。

　　近期种种迹象释放一个信号：在基本药物制度笼罩做出突破的安徽医改模式或在全国推广。

　　去年以来，当时兼任国务院医改办主任的国家发改委副主任朱之鑫，卫生部部长陈竺等领导都曾在不同场所表现，安徽经验值得各地借鉴。

　　去年年底，主抓安徽医改的原安徽省委常委、常务副省长孙志刚调任国家发改委副主任，后兼任国务院医改办主任。孙的履新被广泛以为，安徽医改经验要推向全国。

　　实际上，安徽的一些做法已上升为全国政策。去年年底，国务院办公厅发布关于树立和规范基本药物采购的指导看法，安徽省率先采取的“双信封”招标制度和“单一货源许诺”等办法均被写入其中。

　　基本药物制度进展落伍于时间表

　　作为新医改的一项制度创新，树立国家基本药物制度旨在缓解“看病贵”。

　　所谓“基本药物”，简略说就是能够满足基本医疗卫生需求的药品，老百姓常用的青霉素、阿莫西林、布洛芬等都是基本药物。实行基本药物制度，也就是医院使用这些基本药物要实施集中采购、统一配送，减少中间环节，实施零差价销售。

　　根据医改工作部署，到2009年底，我国要在30%的政府办基层医疗卫活力构全体配备和使用基本药物，实施零差率销售，2010年扩展到60%，2011年实现全笼罩。

　　然而，这项被称为“医改重中之重”的制度实行一年多以来，地方贯彻落实的进展仍落伍于原定时间表。

　　去年12月，全国人大常委会审议医改工作报告，国家发改委主任张平坦承，基本药物制度在实行进程中的确遇到一些问题———部分地方反应基本药物品种偏少，部分基本药物国家指导价偏高，基本药物招标采购机制不规范，基层医疗卫活力构补偿机制不健全。

　　其中，补偿机制和招标采购被视为制约国家基本药物制度推动的两大难题：

　　基本药物制度的核心内容之一是实现基本药物零差率销售，就是说药品将以进价卖出。而药品加成一直以来都是基层医疗卫活力构收入的主要来源，一旦撤消意味着将涌现宏大的经费缺口———这一缺口须要由政府补偿来弥补。

　　此外，由于基本药物招标采购机制不规范，在地方操作中还存在着两种矛盾的现象并存：一方面招标唯低价是取，难以保证药品德量，另一方面还有相当部分基本药物中标价格，显著高于当地各卫生院的实际采购价格。

　　综合改革使医不再靠药养

　　安徽在去年9月便实现了基本药物制度在基层的全笼罩。其经验之所以备受推重，正是因为在上述两个方面都有所突破——— 通过实行基层医疗卫活力构综合改革，核定编制、分流人员，树立体现绩效的考核分配体制，补偿因药品零差率销售给卫活力构带来的资金缺口；同时，在药品招标采购中，率先采用“双信封”招标制度，首先确保药品德量，再实现最低价格中标，同时采用单一货源许诺、量价挂钩等创新举措，近一步压低药品价格。

　　按之前的医疗价格政策规定，医院实施药品加成政策，可在进药价格上加价15%卖出。而在基层，更高的药品加成一直以来都是基层医疗卫活力构收入的主要来源，是“以药养医”的集中体现。

　　以安徽省天长市汊涧镇中心卫生院为例，在实行基本药物零差率销售之前，年收入700万元中有一半来自药品，而在350万的药品收入中，仅利润就有130万，“这说明药品加成高达37%以上。”该院院长陆登宏说。

　　一旦实行基本药物制度，实现零差率销售，就意味着树立在药品加成上的利润不复存在，宏大的经费缺口将随即涌现。如果仅按国家规定的15%药品加成率给予补偿，难以填补基层卫生医疗的经费缺口；而如果按实际撤消的加成给予等额补偿，一方面由于各地差别很大，补偿尺度难以肯定，且不具备可操作性，另一方面政府财政也难以负担。

　　对此，安徽的做法是推出“一揽子”方案———启动基层医药卫生体制综合改革试点，改革涉及基层医疗卫活力构管理体制、人事、分配等多项内容。

　　安徽省的32个县(市、区)是首批试点，改革于2009年11月24日开端。首先进行的工作是核编、定岗，依照农村户籍人口的千分之一，肯定乡镇卫生院人员编制和岗位，作为聘请人员和核定收支肯定补贴的重要依据；随后，分流一批无职称、无资历、长期在编不在岗的人员，而才能强、素质高的医务人员则通过竞争上岗———这在优化人员构造的同时，也减轻了之后政府财政补偿的负担。

　　天长市是首批试点之一，汊涧镇本来还有3家医疗法人机构，均并入陆登宏所在的中心卫生院，共有154名在岗职工，而最终肯定的编制只有73人。通过提前退休、勉励深造、辅助自谋职业等方法，一大半人被分流。

　　在此基础上，安徽将基层医疗卫活力构纳入公共财政补偿体系，所有收支全体纳入县级国库支付中心管理。同时实施卫生部门组织对基层医疗卫活力构进行绩效考核，考核结果与经费补贴挂钩；基层医疗卫活力构定期组织对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。

　　综合改革的推动，在很大程度上为落实基本药物制度，实现零差率销售免去了后顾之忧。陆登宏所在的卫生院并未因撤消药品加成而导致收入降低，相反，收入甚至有所进步。

　　只要工作任务完成情形到达前三年业务的平均水平，陆登宏的卫生院就能依照上岗人员人均2.5万元的尺度获得当地政府的补贴，这与此前的纯药品利润水平大致相当，加上公共卫生经费和其他专项经费，还能有所结余。当然，如果达不到目的，获得的补贴也会有所削减。

　　此外，由于天长市树立了“超支不补、超收不上缴”的财政包干体系，超越前三年平均业务水平的收入，卫生院都可以留下自用。医务人员的收入也水涨船高，“工资水平比医改前人均每月增长了700块钱。”陆登宏说。

　　“双信封”招标、“单一货源许诺”挤出药价水分

　　在基本药物招标采购进程中，安徽省也实施了诸多创新举措。

　　2010年8月6日，《安徽省基层医疗卫活力构基本药物集中招标采购实行方案(2010年版)》出台，《关于重新启动基本药物招标采购工作的通知》同时发布。16天后，安徽正式启动了面向全省基层医疗卫活力构的零差率药品招标采购，共有来自全国1202家药品生产企业的9676个药品参与了招标。依照最低价中标的原则，共计857个品规的药品入围。

　　此次招标的一大特点是率先采用“双信封”招标制度，就是说药品企业分离编制技术标书和商务标书，两个“信封”同时投标，只有满足技术尺度要求的企业才干进入商务标评审，并最终由价格最低者中标。

　　此外，安徽省还采用了量价挂钩、“单一货源许诺”等方法，愿望通过明确企业在全省或一个区域内的市场独占权，挤出价格水分。并制订刚性的省采购参考价，招标药品价格不高于国家最高零售指导价，不高于基层实际采购价，不高于周边省份的最低采购价。

　　这些举措取得了应有的效果，据统计，此次招标药品价格比国家零售指导价平均低52.8%。

　　争议：安徽经验能否为全国医改破局

　　安徽以基本药物制度实行为突破口，兼顾推动基层卫生医疗机构综合改革的摸索受到了多方确定，国务院医改办称其“为全国医改闯出了一条新门路、供给了名贵经验，值得全国其他省区市学习借鉴”。

　　北京大学中国经济研究中心教授李玲以为，安徽医改之所以能走在全国前列，其经验最主要的就是：强化领导+综合改革，而前者是核心所在。在她看来，安徽最大的胜利在于充足施展制度优势，一把手高度看重，亲自挂帅，在组织上保证医改的顺利推行。

　　李玲以为“安徽模式”的胜利完整可以复制并在全国各地推广，它的胜利不仅仅是靠投钱，而是完整通过制度优势，真正让老百姓享受到医改带来的实惠。

　　但对“安徽模式”的争议和质疑从未停滞。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕以为，“安徽模式”并未解决本质性问题。尽管撤消药品加成，政府依照“核定任务、核定收支、绩效考核补贴”的方法给予补贴，但超过预设目的的收入部分按怎样的比例返还给基层卫活力构仍是一个问题。

　　如果像天长市超收部分全体返还、或大比例返还，意味着与过去没有差异，实质上仍然是勉励多卖药，乡镇卫生院想要多劳多得，但能够供给的医疗项目有限，只有靠多开药、多输液实现，因为不论药品实行零差率还是加成销售，都可为卫生院带来收入，“以药养医”的实质并未转变；而如果超收部分小部分返还或不返还给卫生院，则意味着干多干少一个样，干好干坏一个样，医疗机构固然没有动力多收费，但也没有动力多供给和改良服务，难以调动工作人员的积极性。

　　对于安徽率先采取的“双信封”招标制度，也有业内人士以为，由于技术标门槛太低，“双信封”可能流于情势，起不到优越劣汰的作用，其实质还是唯价格取胜，直接导致药价虚低。

　　广东省卫生厅厅长姚志彬表现，广东省基本药物招标领导小组正在研究，他以为推行起来确定会有难度，但还是要做。

　　兼顾：南都记者 彭美

　　采写：南都记者 刘苗