（上海）市三医院[YiYuan]手术室[ShouShuShi]火灾

　　系空气净化器故障所致

　　分管消防副院长被免职 院长受行政警告

　　本市（上海）第三人民医院[YiYuan]“8·24”手术室[ShouShuShi]火灾系由三楼2号手术室[ShouShuShi]一通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致，当时正在1号手术室[ShouShuShi]内接受全麻下肢截除手术的朱某死于一氧化碳中毒。

　　今天凌晨，市卫生局向各媒体通报说，经公安、消防、卫生部门认真核查，8月24日晚发生在上海交通大学医学院附属第三人民医院[YiYuan]外科大楼三楼手术室[ShouShuShi]的火灾“事故原因基本查明，相关责任人已得到处理”。医院[YiYuan]分管消防安全的副院长陈爱东被免去副院长职务，医院[YiYuan]院长方勇受到行政警告处分。

　　通报称，根据现场监控录像和多方调查，24日19时30分许，朱某因车祸被送入第三人民医院[YiYuan]三楼1号手术室[ShouShuShi]接受全麻下肢截除手术。手术室[ShouShuShi]内共6名医护人员，包括2名手术医生、2名麻醉医生、2名护士。手术后期，一名麻醉医生、一名护士离开手术室[ShouShuShi]进行患者手术情况录入。21时45分许，另一名护士发现隔壁2号手术室[ShouShuShi]空气净化器起火，即取灭火器扑救，无果后则赶到二楼用座机报告医院[YiYuan]总机室。与此同时，火势蔓延至1号手术室[ShouShuShi]，另一名麻醉医生离开1号手术室[ShouShuShi]呼救并告知同事用手机报警，后因烟雾很大无法返回手术室[ShouShuShi]。2名手术医生继续缝合伤口，但终因照明断电、烟雾浓重，在查明呼吸机工作正常(一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右)、手术床在停电状态下却无法搬动后，只得撤离现场寻求救援。

　　事发后的医学专家论证则明确提示，如果当时选择紧急搬离病人，去除呼吸机，采用简易呼吸器(即“捏皮球”)方式辅助病人呼吸，手术室[ShouShuShi]大量有毒气体势必进入病人体内，会导致严重后果。

　　市应急联动中心当天21时56分接警，迅速调派13辆消防车赶赴现场处置，首批消防力量5分钟内赶到现场。根据医院[YiYuan]保安和医务人员提供的信息，消防队员进入三楼1号手术室[ShouShuShi]发现被困患者朱某时，其呼吸软管已脱落(事后发现其断口呈熔融状)。朱某被抬至三楼楼梯口，经现场抢救无效死亡。在救援行动中，消防队员与医务人员将2楼30余名孕产妇、新生儿及陪护人员等成功疏散。火灾于25分钟后被扑灭。

　　经消防部门认定，起火原因为手术楼三楼2号手术室[ShouShuShi]内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致。经法医尸检，患者朱某死因系一氧化碳中毒。

　　多方调查小组认为，火灾根源在于医院[YiYuan]在消防安全管理中存在薄弱环节，手术室[ShouShuShi]等特殊区域应急预案缺失，由此造成医务人员应急反应能力不足。

　　为举一反三，消除火灾隐患，杜绝类似事故再次发生，目前全市医疗卫生系统正开展安全大检查，重点检查医院[YiYuan]手术室[ShouShuShi]、重症监护病房、急诊抢救室等特殊区域、重要部位和空气净化器等设施、设备，并针对性地举行消防模拟演练。卫生部门还将会同消防部门，组织专家开展专题研究，尽快建章立制，并形成可操作的医院[YiYuan]特殊部位消防具体规范。（首席记者 施捷）