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2010版国情
珠海市基本医保普通门诊统筹政策指南
2011-02-12
这件事该当是涉及到整个珠海人民的一件事,所以转贴给大家看一看。
一.保障人群:参加了珠海市职工基本医疗保险、珠海市外来劳务人员大病医疗保险、珠海市未成年人医疗保险、珠海市城乡居民基本医疗保险的参保人,离休人员、一至六级残疾军人(二乙军人除外)。
中国国情
二.选定门诊点机构:
1.参保人需要
在门诊兼顾
定点机构中,选定一家作为其就医机构,社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的,可凭有效证实材料
(如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租凭证实等)到新选定机构办理变更,定点镇卫生院统一治理的农村卫生服务中央可作为其门诊兼顾
医疗服务网点。
2.参保人携带身份证或社保卡(代办的领带代办人身份证或社保卡)到门诊定点机构、劳动保障事务所、居(村)委会或社保经办机构,填写《珠海市门诊兼顾
定点医疗机构个人选定申请表》,办理选定手续。
三.医疗待遇享受时间:在保参保人直接纳入门诊兼顾
,新参保人员自参保缴费之日起纳入门诊兼顾
。参保人选定门诊兼顾
定点医疗机构并签约后发生的门诊费用按规定予以报销。欠缴门诊兼顾
费用的,暂停享受待遇。参保人社保年度内停保的,门诊兼顾
待遇可以享受至该社保年度末。
四.医疗待遇:参保人在选定门诊兼顾
定点机构就医发生的下列门诊费用,门诊兼顾
基金支付70%,个人自付30%。个人只需付属于个人自付、自费的部分,其中自付部分可以使用医疗保险个人账户支付。属门诊兼顾
基金支付的部分,由社保经办机构与医疗机构结算。
(一)普通门诊诊查费;
(二)符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费;
(三)三大惯例
、生化、黑白B超、心电图以及其他符合国家规定的社区卫生服务中央应供给
的诊疗项目费用。
(四)除外暂行方法
规定的门诊兼顾
基金不予支付的费用。
五.转诊:门诊兼顾
定点机构的接诊医师提出申请,机构盖章同意
,转往协议
定点医院或市级专科医疗机构、转诊证实当次有效,医疗费用先由个人垫付,然后回选定的门诊兼顾
定点机构按规定报销。符合门诊兼顾
支付范围内的转诊费用,门诊兼顾
基金支付30%,个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自付部分)。
六.急诊:参保人在市内其他门诊兼顾
定点机构急诊的,应及时奉告其所选定的门诊兼顾
定点机构,费用支付方法
同转诊。在非门诊定点机构发生的急诊费用,门诊兼顾
基金不予报销。
本方法
由珠海市劳动和社会保障局负责解释
。或可查询珠海劳动和社会保障网http://www.zhldj.gov.cn/index.jsp或拨打医疗保险咨询投诉电话:12333
珠海市社会保险基金治理中央
二00九年八月 泾阳网 www.jingyang.org
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